FAXでのお申し込み

1. 手順1「事前登録申込書」を下記FAX番号に送信ください。
   FAX:03-5605-7182（連携室直通FAX）
   ※「事前登録申込書」は当院ホームページよりダウンロードできます。
2. 手順2FAX受信後、医療連携室より電話連絡を差し上げ、予約日時をお知らせします。
3. 手順3電話終了後、すぐに「事前登録確認票」をFAXで送付いたしますので、患者さんへお渡しください。
   ※診療科によっては診療情報提供書をFAXいただく場合がございます。
   受診日当日、患者さんは診療情報提供書（その他検査資料等）と保険証（その他医療証等）をお持ちの上、予約時間の10分程前に当院1階の初診受付にて受付をお願いいたします。

お電話でのお申し込み

1. 手順1下記電話番号へお電話ください。
   電話:03-5605-8811内線7971（医療連携室）
2. 手順2患者さんの情報を聞き取り後、予約日時を調整しお知らせします。
3. 手順3電話終了後、すぐに「事前登録確認票」をFAXで送付いたしますので、患者さんへお渡しください。
   ※診療科によっては診療情報提供書をFAXいただく場合がございます。
   受診日当日、患者さんは診療情報提供書（その他検査資料等）と保険証（その他医療証等）をお持ちの上、予約時間の10分程前に当院1階の初診受付にて受付をお願いいたします。

受付時間

※特に受診日のご指定がない場合は、患者さんには保険証（その他医療証等）と診療情報提供書をお持ちの上、午前8時～午前11時までに（第2・4土曜日受診希望の場合は午前8時～10時30分までに）当院1階の初診受付にて手続きをするようお伝えください。
※患者さんから直接の診療予約は承っておりません。
※依頼日当日のご予約はできませんので、ご了承ください。
※土曜日は原則として予約診療はいたしません。

使用書式一覧

1. 診療情報提供書（事前登録申込書）「FAX送信用」
2. 診療情報提供書「東京臨海病院宛」
3. 診療情報提供書「紹介元医療機関控」

画像診断の種類

1. MRI（頭部、脊椎、脊髄、腹／骨盤部諸臓器、骨、血管系、関節疾患など）
2. CT（頭部、胸部、腹部、骨盤、骨、血管系など）
3. RI（骨シンチなど）

利用方法

1. 手順1「放射線検査申込書」に希望日と必要事項をご記入の上、医療連携室宛てにFAXにてお送りください。
2. 手順2FAX受信後、医療連携室より、ご予約日時確認のお電話をいたします。
3. 手順3患者さんは検査日当日、保険証（ある方は公費医療証等も）と診療情報提供書（ある方は同意書も）をお持ちになり、当院1階の初診受付へお越しくださるようお伝えください。
   ※当院の専用書式がお手元に無い場合は書式をダウンロードしてご利用ください。また、ご連絡いただければお送りいたします。
   ※読影レポートと画像CD-ROMは、翌日紹介元医療機関さまへ発送していますが、緊急を要する場合はFAXや電話での対応もしていますので、ご連絡ください

使用書式一覧

1. 1.「放射線検査申込書」
   ※必要項目（患者情報、検査内容、部位、疑われる傷病名、造影剤使用の有無など）を記入後FAXにてお送りください。
2. 2.検査説明同意書
   ※造影剤を使用する検査を希望の場合、紹介元の医療機関さまにて同意書をとっていただき、患者さんに検査当日、診療情報提供書とともにお持ちになるようお伝えください。
   • 「MRI造影検査　説明書」
   • 「MRIチェックリストと同意書」
   • 「CT・DIP造影検査　説明書」
   • 「CT・DIPチェックリストと同意書」
3. 3.「東京臨海病院で検査を受けられる患者さんへ」
   ※患者さんへお渡しください。（検査に関わる諸注意などのリーフレット）
4. 4.「ご案内」
   ※患者さんへお渡しください。（当院までの地図と受付などのご案内）

検査対象となる疾患

循環器領域となる疾患が対象となります。

• 弁膜症（僧帽弁疾患・大動脈弁疾患・三尖弁疾患・肺動脈弁疾患・人工弁）
• 心疾患（狭心症・心筋梗塞）
• 心膜・心筋疾患（拡張型心筋症・肥大型心筋症・拘束型心筋症・心膜疾患など）
• 心嚢液の有無
• 先天性心疾患（心室中隔欠損症・心房中隔欠損症など）
• 大動脈疾患（大動脈瘤・大動脈解離）
• 心臓ペースメーカー植え込み後
• その他の疾患（血栓・心臓腫瘍・感染性心内膜炎・肺塞栓など）

検査申し込み方法

「心エコー検査申込書」に必要事項をご記入いただき、医療連携室宛てにＦＡＸ送信ください。ＦＡＸ受信後すぐに当院連携室より予約日時の確認のお電話をさせていただきます。

• ※申込書に記載された患者さんの情報が、そのまま当院のカルテになりますので、ご記入の際はお間違えのないよう、お願いいたします。
• ※申込書が紹介状扱いになりますので、病名・症状を必ずご記入ください。

施行した検査レポートは、検査日翌日に紹介元医療機関へ郵送いたします。（緊急を要する場合はFAXや電話での結果の報告も承りますのでご相談ください。）

検査当日

患者さんは検査日当日、保険証と診療情報提供書（ＦＡＸいただいた検査申込書）をお持ちになり、当院1階の初診受付へお越しくださるようお伝えください。

使用書式一覧

1. 「心エコー検査申込書」
   ※必要事項（患者情報・病名・症状）を記入後FAXにてお送りいただき、患者さんへお渡しください。
2. 「心臓超音波検査を受けられる方へ」
   ※患者さんへお渡しください。（検査に関わる諸注意などのリーフレット）
3. 「ご案内」
   ※患者さんへお渡しください。（当院までの地図と受付などのご案内）