FAXでのお申し込み

1. 手順1「事前登録申込書」に必要事項をご記入いただき、下記FAX番号に送信ください。
   FAX:03-5605-7182（連携室直通FAX）
   ※「事前登録申込書」は当院ホームページよりダウンロードできます。
2. 手順2FAX受信後、医療連携室より電話連絡を差し上げ、予約日時をお知らせします。
3. 手順3電話終了後、すぐに「事前登録確認票」をFAXで送付いたしますので、患者さんへお渡しください。
   ※診療科によっては診療情報提供書をFAXいただく場合がございます。
   受診日当日、患者さんは診療情報提供書（その他検査資料等）と保険証（その他医療証等）をお持ちの上、予約時間の15分程前に当院1階の初診受付にて受付をお願いいたします。

お電話でのお申し込み

1. 手順1下記電話番号へお電話ください。
   電話:03-5605-8811（医療連携室）
2. 手順2患者さんの情報を聞き取り後、予約日時を調整しお知らせします。
3. 手順3電話終了後、すぐに「事前登録確認票」をFAXで送付いたしますので、患者さんへお渡しください。
   ※診療科によっては診療情報提供書をFAXいただく場合がございます。
   ※依頼日当日のご予約はできませんので、ご了承ください。
   ※土曜日は原則として予約診療はいたしません。

診察当日

患者さんは診察当日、『診療情報提供書』と『保険証』をお持ちになり、予約時間の15分程前に当院1階の初診受付にて受付をお願いいたします。

使用書式一覧

1. 診療情報提供書（事前登録申込書）「FAX送信用」
2. 診療情報提供書「東京臨海病院宛」
3. 診療情報提供書「紹介元医療機関控」

	検査項目	使用書式	検査結果発送目安
放射線検査	CT	放射線検査申込書	検査結果は、翌開院日に郵送いたします。
	MRI
	RI
	骨密度検査（DEXA）	診療情報提供書兼骨密度検査予約申込書
生理検査	心エコー（心臓超音波）検査	診療情報提供書兼生理検査申込書	検査結果は、翌開院日に郵送いたします。
	神経伝導検査		検査結果は、検査後1週間前後で郵送いたします。
	脳波検査

※お急ぎの場合は、報告書のＦＡＸ送信も可能ですのでお申し出ください。（原本は郵送いたします。）

1. MRI（頭部、脊椎、脊髄、腹／骨盤部諸臓器、骨、血管系、関節疾患など）
2. CT（頭部、胸部、腹部、骨盤、骨、血管系など）
3. RI（骨シンチ・心筋シンチ・脳血流シンチなど）
4. 骨密度検査（DEXA法）

利用方法

1. 手順1「指定の書式に必要事項をご記入いただき、医療連携室宛てにFAX送信ください。

検査項目	使用書式
MRI検査・CT検査・RI検査	放射線検査申込書
骨密度検査（DEXA）	診療情報提供書兼骨密度検査予約申込書

2. 手順2FAX受信後、医療連携室より、ご予約日時確認のお電話をいたします。
3. 手順3電話終了後「事前登録確認票」（検査に関わる諸注意などが記載されています）をFAXで送付いたしますので、患者さんへお渡しください。
   ※造影検査の場合は、『造影検査説明書』　と　『チェックリストと同意書』　を併せてFAXいたしますので、同意書欄に医療機関名及び医師名をご記入の上、患者さんよりチェック・日付・署名・捺印いただき、検査日当日にご持参くださいますようお願いいたします。
   ※申込書に記載された患者さんの情報が、そのまま当院のカルテになりますので、ご記入の際はお間違えのないよう、お願いいたします。

検査当日

患者さんは検査日当日、『事前登録確認票』、『診療情報提供書』（造影剤を使用する方は同意書も）と、『保険証』をお持ちになり、予約時間の30分程前に当院1階の初診受付にて受付をお願いいたします。

使用書式一覧

1. 1.「放射線検査申込書」（MRI検査・CT検査・RI検査）
   ※必要事項を記入後FAXにてお送りください。別途、診療情報提供書をお持たせください。
2. 2.「診療情報提供書　兼　骨密度検査予約申込書」（骨密度検査（DEXA））
   ※必要事項を記入後FAXにてお送りいただき、患者さんへお渡しください。

1. 心エコー（心臓超音波）検査
2. 神経伝導検査
3. 脳波検査
   ※当院では小児から成人まで幅広く脳波検査を実施していますが、以下の理由から医療連携室を通じての検査のみのご依頼は、16歳以上（高校生以上）を対象としております。
   ・検査のみの場合は睡眠導入剤の使用が難しいこと。
   ・万が一、当日検査ができなかった場合の再予約が困難なこと。

検査申し込み方法

1. 手順1「診療情報提供書 兼 生理検査申込書」に必要事項をご記入いただき、医療連携室宛てにFAX送信ください。
2. 手順2FAX受信後すぐに当院連携室より予約日時の確認のお電話をさせていただきます。
3. 手順3電話終了後「事前登録確認票」（検査に関わる諸注意などが記載されています）をFAXで送付いたしますので、患者さんへお渡しください。
   ※申込書に記載された患者さんの情報が、そのまま当院のカルテになりますので、ご記入の際はお間違えのないよう、お願いいたします。
   ※申込書が紹介状（診療情報提供書）扱いになりますので、病名・症状を必ずご記入ください。

検査当日

患者さんは検査日当日、『診療情報提供書（ＦＡＸいただいた検査予約申込書）』、『保険証』 をお持ちの上、予約時間の30分程前に当院1階の初診受付にて受付をお願いいたします。

使用書式一覧

1. 「診療情報提供書 兼 生理検査申込書」
   ※必要事項（患者情報・病名・症状）を記入後FAXにてお送りいただき、患者さんへお渡しください。