診断書や証明書の文書類が必要な方は、1階総合受付内の「文書係」にてお取り扱いいたします。
| 文書受付時間 | |
|---|---|
| 平日（月～金曜日） | 午前8時30分～午後4時30分まで |
| 第2、4土曜日 （他、土・日・祝日・年末年始除く） |
午前8時30分～午後0時まで |
※文書類は種類によって完成までに3週間程度の日数がかかりますので、ご了承ください。
※入院証明書に関しては、退院時以降のお預かりとなります。ご不明な点は窓口でお尋ねください。
●診断書・証明書等申込書
（こちらからダウンロード・記入のうえ、文書受付へお持ちください）
※生命保険会社用診断書・証明書は指定様式がございますので、あらかじめ指定用紙をお取り寄せの上、お申し込みください。
上記以外の文書につきましては提出先で指定用紙の有無を事前にご確認の上、お申し込みください。
※入院に関する診断書や証明書などのお申し込み方法は、書類の種類によって異なりますので、入院中に1階退院・文書窓口の文書係でご相談ください。
| 書類名称 | 金額（税込） | |
|---|---|---|
| 生命保険会社関係 | 入院証明書・診断書 | 7,700円 |
| 入院証明書・診断書（リハビリ測定あり） | 9,900円 | |
| 介護・認知症診断書 | 8,800円 | |
| 後遺障害診断書 | 11,000円 | |
| 通院証明書（生命保険等） | 7,700円 | |
| 治療証明書（生命保険等） | 7,700円 | |
| 医療照会回答書（保険会社等） | 19,800円 | |
| 診断書関係 | 病院書式診断書 | 4,400円 |
| 病院書式診断書（英文用） | 11,000円 | |
| 病院外書式診断書（英文用） | 14,300円 | |
| 警察届出用診断書 | 4,400円 | |
| 各種見舞金診断書 | 1,100円 | |
| 施設関係 | 施設療養情報提供書 | 5,500円 |
| 施設等（健康）診断書 | 5,500円 | |
| 役所関係 | 死亡診断書（市区町村提出用） | 11,000円 |
| 障害関係 | 障害年金診断書（新規） | 11,000円 |
| 障害年金診断書（更新） | 8,800円 | |
| 受診状況等証明書 | 5,500円 | |
| 特別障害者手当認定診断書 | 11,000円 | |
| 特別児童扶養手当認定診断書 | 11,000円 | |
| 精神障害保健福祉手帳用診断書（新規） | 11,000円 | |
| 精神障害保健福祉手帳用診断書（更新） | 5,500円 | |
| 身体障害者診断書 | 11,000円 | |
| 自立支援医療診断書（精神通院）（新規） | 11,000円 | |
| 自立支援医療診断書（精神通院）（更新） | 5,500円 | |
| 愛の手帳交付用診断書 | 5,500円 | |
| 特定疾患関係 | 臨床調査個人票（新規） | 8,800円 |
| 臨床調査個人票（更新） | 5,500円 | |
| 肝炎ウイルス医療費助成に係る診断書 | 8,800円 | |
| 小児慢性特定疾病 医療意見書（新規） | 8,800円 | |
| 小児慢性特定疾病 医療意見書（更新） | 5,500円 | |
| 会社提出書類関係 | 会社提出用診断書（院外書式） | 5,500円 |
| 健康診断結果（精密検査・再検査 結果報告書） | 3,300円 | |
| 自賠責関係 | 自賠責保険診断書 | 11,000円 |
| 自賠責保険明細書 | 11,000円 | |
| 自賠責保険後遺障害診断書 | 11,000円 | |
| 公的機関提出用 | 公安委員会提出用診断書 | 5,500円 |
| 裁判所提出用診断書（成年後見制度用診断書含む） | 11,000円 | |
| 副作用救済給付用診断書 | 11,000円 | |
| 副作用給付用受領証明書 | 3,300円 | |
| 証明書関係 | 医療費支給申請書 | 1,100円 |
| 装具およびストーマ関連証明書・意見書・申請書 | 1,100円 | |
| 出産手当金支給申請書 | 1,100円 | |
| 健康診断結果証明書（診断書） | 3,300円 | |
| 各種見舞金証明書 | 1,100円 | |
| おむつ使用証明書 | 1,100円 | |
| 個室使用証明書 | 1,100円 | |
| 診療費受領証明書（１月毎） | 550円 | |
| 学校提出用 | 登校許可書 | 1,100円 |
| 学校生活管理指導表（運動領域） | 1,100円 | |
| 結果報告書（学校提出用） | 1,100円 | |
| 医師診察記録 | 3,300円 | |
| 投薬指示書 | 3,300円 | |
| 児童の健康面についての書類 | 3,300円 | |
| 施設入所関係 | 施設療養情報提供書 | 5,500円 |
| 施設用（健康）診断書 | 5,500円 | |
| 意見書関係 | 補助装具費支給・修理意見書 | 3,300円 |
| 労災・公害関係 | 石綿による健康被害の救済に関する診断書・意見書 | 16,500円 |
| 石綿による健康被害の救済に関する証明書 | 5,500円 | |
| 主治医診療報告書（気管支喘息） | 5,500円 | |
| 原爆関係 | 原爆認定に関する意見書 | 5,500円 |
